MODULO DA STAMPARE, COMPILARE, FIRMARE e RISPEDIRE PER LETTERA O VIA TELEFAX A:

 

DITTA TORELLO ORLANDINI di Orlandini Alessandro
Via Ricasoli n. 12 r.
50122 - FIRENZE
TELEFAX 055 264.71.75

 

 

Cognome e Nome:

Indirizzo:

Cap:                  Città:

 
Data:         /         /             
 

OGGETTO: mio ordine del


Con la presente autorizzo il Signor Alessandro Orlandini ad addebitare per conto della ditta TORELLO ORLANDINI di Orlandini Alessandro -  via Ricasoli n. 12 r. - 50122 FIRENZE

la mia carta di credito VISA/MASTERCARD/SI numero:
 

___________    ___________    ___________    ___________

n. di sicurezza a tergo di 3 cifre: ___________

Scadenza:         /         /             
  

per la somma di Euro _______,____   (______________________________)

(in cifre)       

(in lettere)

Al fine di ricevere:

  

  

  

  

 

FIRMA:
  
  
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                        (firma leggibile)

 

 

 

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